Anmeldeformular

Liebe Eltern, liebe Personensorgeberechtigten, mit diesem Anmeldeformular fragen wir die wichtigsten Informationen, die wir zur Durchführung des Kinderzeltlagers benötigen, ab.
Bitte füllen Sie diesen Bogen vollständig aus. Nicht vollständige Anmeldungen werden nachrangig bearbeitet. Unsere Freizeitmaßnahme soll für Ihr Kind / Ihre Kinder zu einem unvergessenen Erlebnis werden. Trotz aller Bemühungen sind Unfälle, Verletzungen oder Krankheiten nicht auszuschließen. Damit die Freizeitleitung umfassend, schnell und zielgerichtet handeln kann, benötigen wir nachfolgende Informationen von Ihnen.

ANGABEN ZUR ANMELDUNG:

Hiermit melde ich mein Kind für das Weltlager-Zeltoffen Sommer vom 01.08.-10.08.2014  an.

Vor-Zuname des Kindes:

Geburtsdatum des Kindes:

Geschlecht des Kindes:

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort:

Telefonnummer:

Telefonnummer 2:

Handynummer:

Email Adresse:

TEILNAHMEBEITRAG:

Der Teilnahmebeitrag wird selbst gewählt!

Zu Ihrer Information:
Der PausenHOF e.V. hat für die 10 Tage Kosten pro Kind in Höhe von 120 Euro (80 Euro Verpflegung, 10 Euro Material, 30 Euro Versicherung und Sonstiges)

Unsere Beitragsempfehlung:
Damit der PausenHOF e.V. seinen Vorhaben -benachteiligten Kindern freie Freizeitangebote zu bieten- nachgehen kann, empfehlen wir einen Teilnahmebeitrag von 200,- Euro (170 Euro Geschwisterrabatt)

 Wir bezahlen den empfohlenen Teilnehmerbeitrag von 200,- (Geschwisterrabatt 170,-) Euro
Eigener Betrag:

ANGABEN ZUR MEDIZINISCHEN UND ÄRZTLICHEN VERSORGUNG:

1. Ist Ihr Kind gegen Wundstarrkrampf (Tetanus) geimpft?
 Ja
 Nein
Falls ihr Kind nicht Tetanusgeimpft ist, beachten Sie bitte den Haftungsausschluss am Ende!

2. Angaben zur ärztlichen Behandlung:

Vor und Zuname des Personensorgeberechtigten:

Geburtsdatum:

Name, Ort und Telefonnummer der Krankenversicherung:

3. Angaben zu Sofortmaßnahmen am Freizeitort:

Zur Linderung und Heilung von Krankheiten oder Unfälle, wie z.B. Mückenstiche, Übelkeit, Bauchweh, etc. verabreicht die Freizeitleitung rezeptfreie Arzneimittel.
 Ja, ich bin damit einverstanden, dass rezeptfreie Arzneimittel verabreicht werden.
 Ja, ich bin damit einverstanden. Folgende Medikamente dürfen aber wegen Unverträglichkeit nicht verabreicht werden:
 Nein, ich bin damit nicht einverstanden

4. Angaben zu Medikamentengabe:

Welche Medikamente müssen in welcher Dosierung verabreicht werden?

Name des Medikaments:
Dosierung:
Name des Medikaments:
Dosierung:
Name des Medikaments:
Dosierung:

5. Angaben zu Lebensmittel- Unverträglichkeiten und Allergien:
Wir sind bemüht speziell bei der Essenszubereitung auf Unverträglichkeiten und Allergien Ihres Kindes Rücksicht zu nehmen und entsprechende Alternativen anzubieten. Um die entsprechenden Lebensmittel besorgen zu können, bitten wir Sie um nachfolgende Angaben:

5.a Lebensmittelunverträglichkeit gegen:
Die Unverträglichkeit zeigt sich wie folgt:
5.b Allergien:
Die Reaktion auf die Allergie zeigt sich wie folgt:

Vegetarier:  Ja Nein

6. Anschrift des Hausarztes:
Name:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:

Allgemeine Angaben:

1. Badeerlebnis?
 Ja  Schwimmer
 Nein  Nichtschwimmer

2. Besonders Beachtet werden muss (Angaben zu Spange, Bettnässer, Krankheiten, usw.)

3. Ferienadresse der Personensorgeberechtigten:

4. Bitte geben Sie unbedingt eine Telefonnummer an, unter der im Notfall Sie, Verwandte oder Nachbarn des Kindes erreichbar sind:
Vor- und Zunahme und ggf. Verwandt.- o. Bekanntschaftsgrad zum Kind:
Telefonnummer:

ICH ERKLÄRE AUSDRÜCKLICH FOLGENDES:

(1) Mein Kind ist angewiesen, den Anordnungen der Verantwortlichen uneingeschrängkt Folge zu leisten. Haftung bei selbständigen Unternehmungen übernimmt der Personensorgeberechtigte selbst.
(2) Ich versichere, dass mein Kind gesund ist - es ist auszuschließen, dass es von einer ansteckenden Krankheit infiziert ist.
(3) Ich versichere, meine Informationspflicht im vollen Umfang gegenüber der Freizeitleitung nachzukommen, unmittelbar bis spätestens vor der Abreise, vor allem bei ansteckenden Krankheiten oder anzeigepflichtigen Beeinträchtigungen meines Kindes.
(4) Ich versichere, dass mein Kind für die Dauer der Einheit -mit Ausnahme Krankheit bzw. nach Absprache mit der Freizeitleitung- anwesend sein wird.

HAFTPFLICHTAUSSCHLUSS BEI NICHT BESTEHENDER TETANUSIMPFUNG

Die Teilnahme am Zeltlager erfolgt auf eigenes Risiko. Wir weisen Sie darauf hin, dass falls sich Ihr Kind leichte Verletzungen zuziehen sollte, die unter 1. Hilfe fallen, wir deswegen nicht ins Krankenhaus fahren werden. Wir übernehmen keine Haftung für Schäden bzw. Folgeschäden einer Nichttetanusimpfung.

 Ich/Wir, als Personensorgeberechtigte(r) habe(n) diesen Haftungsausschluss zur Kenntniss genommen und bestätigen dies.

 Wir wollen das An- und Abreiseangebot München-Bad Birnbach mit der DB nutzen (zusätzliche 15,- Euro)

 Ich/Wir kenne(n) und akzeptiere(n) die Teilnahmebedingungen

  Wir berechtigen den Pausen...HOF e.V. unsere Kontaktdaten (nur Telefonnummer, E-Mail Adresse) allen teilnehmenden Personen weiterzuleiten. (Dient zur vereinfachten Bildung von Fahrgemeinschaften)

Fragen/Anregungen/Weiteres:

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Kontakt

Pausenhof e.V.






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